出生日期

性别

联系电话（手机）

邮箱

身份证号

项目名称

申请前往国家/地区

申请交流院校/机构

拟出国（境）时间

年    月    日 至     年    月      日， 共    天

出国(境)渠道

在外身份

□国家留学基金委公派留学

□国家汉办对外汉语教学

□校际交流

□个人渠道

□其它机构组织（请注明）

□短期留学研修生（一月内）

□攻读学位□本科插班生□联合培养硕士生

□联合培养博士生  £参赛选手 □参会人员

□夏/冬令营生 □实习生£国家汉办普通志愿者          

□孔子学院志愿者

□其它身份（请注明）

邀请人或组团单位联系人信息

姓 名

工作单位

联系电话

电子邮箱

预算经费（含签证、机票等）及经费来源

□国家留学基金委

□国家汉办

□校际交流免（  ）注册费  （  ）学费  

□校际交流自费

□个人渠道自费

□其它机构承担（请注明机构名称及承担经费项目）

家庭成员

信息

姓名

性别

与本人关系

工作单位

家庭住址

联系方式

本人申请事由：    

申请人签字：         20   年  月  日    

申请人家长/配偶意见：

1、同意 □  2、不同意 □

申请人家长/配偶签字：         20   年  月  日

导师意见（研究生）：

1、同意 □  2、不同意 □

负责人签字：            20   年  月  日

所在学院意见（本科生、研究生）：

1、 同意 □  2、不同意 □

负责人签字：            20   年  月  日

安全保卫部意见（本科生、研究生）：

1、同意 □  2、不同意 □

负责人签字：            20   年  月  日

教务处（本科生）/研究生院（研究生）意见：

1、同意 □  2、不同意 □

负责人签字:             20   年  月  日

学生工作部（本科生）/研究生工作部（研究生）意见：  

1、同意 □  2、不同意 □

负责人签字:             20   年  月  日

国际合作与交流处（港澳台事务办公室）意见（本科生、研究生）：

1、 同意 £  2、不同意 □

负责人签字：            20   年  月  日

校领导意见：    

1、同意 □  2、不同意 □

签字：             20   年  月  日

备注：

1、参加国际学术交流者，请提供出访邀请函复印件，参加学术会议者同时提供会议“论文摘要”。

2、参加上级主管部门组织的交流项目（含各类竞赛），请提供相应文件。

3、此表适用于安徽工业大学在读的全日制本科生和研究生。

4、本人承诺遵守《安徽工业大学学生出国（境）交流学习管理办法》。